预防卒中 勿忘心血管保护

——专家指出：卒中患者应注重心脑“双重保护”

     （2009年6月3日，北京）在今天举行的“世界卒中日”媒体访谈会上，北京安贞医院十二心血管病区主任周玉杰教授提醒说，随着卒中相关研究的深入，医学界已提出要将卒中视为冠心病的等危症来对待。因此，卒中患者应该在治疗时既预防卒中复发，又降低心血管事件的风险，从而实现心脑“双重保护”。
     
      卒中是冠心病又一等危症？

     所谓冠心病等危症，是指无冠心病者在10年内发生主要心血管事件、心肌梗死或心脏性猝死的绝对风险与已有冠心病患者相同。在糖尿病被作为冠心病的等危症之后，不断有学者提出，卒中也应该被视为冠心病的又一等危症来对待^[1]。

     一项REACH 注册研究显示，在18957例卒中患者中，无冠心病或外周动脉疾病患者的10年风险预计接近20%^[2]；而NOMAS（北曼哈顿人群流行病学）研究也证明，卒中患者5年时非致命性心肌梗死的风险为9.8%，等同于冠心病的风险^[3]。

     周玉杰教授介绍说，冠心病也是卒中患者的并存疾病，而无论其是否有冠心病史。国外研究发现，缺血性卒中和冠心病在老年患者中常常合并存在；有32%的冠心病患者合并卒中^[4]，56%的卒中患者合并冠心病^[5]。

     卒中被视为冠心病又一等危症的原因还在于两者共同的危险因素。周玉杰教授指出，卒中可干预的危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、体力活动少、饮酒等，这些因素同时也是包括冠心病在内的其他血管性疾病的共同危险因素。

     中国是卒中大国，尤其是复发性卒中发病率位于世界之首。WHO MONICA项目报告显示：中国北京的人群中，男女复发性卒中百分比达到27%，均高于其他国家^[6]。因此，“在预防卒中的同时，如何注意保护心脏，降低心血管事件风险，实现心脑‘双重保护’，显得尤为重要。”周玉杰教授提醒说。

     动脉粥样硬化：心脑的共同挑战

     随着现代医学的进步，人们已经发现导致卒中和冠心病发生的“元凶”——动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是一全身性疾病，也是冠心病和卒中发生的主要病理基础。

     研究发现，动脉管壁内的粥样硬化斑块会逐渐发展成血栓。如果血栓不稳定而从血管壁脱落，就可能被血流带走并停留于循环的某一部位，特别是血管分叉处，从而引起循环阻塞。另一方面，逐渐增大的血栓本身也可引起动脉栓塞，从而引起急性血管事件的发生，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、心血管性猝死，以及缺血性中风、一过性缺血发作。

     一项针对EUROPA、HOPE和PEACE研究进行的荟萃分析，共纳入了29805名不伴心力衰竭或左室收缩功能异常的动脉粥样硬化患者，结果表明ACEI显著降低冠心病患者心血管死亡风险高达18％，降低卒中风险18％^[7]。

     在06年的冠状动脉及其他动脉粥样硬化性疾病（CAD）二级预防指南中，ACEI被推荐为CAD二级预防的初始和持续用药。2007年发表的ESC/ESH高血压治疗指南中，普利类药物（ACEI）获得最多推荐的10项适应症，其中包括了颈动脉粥样硬化。

     降压达标是心脑“双重保护”的基础

     除了预防动脉粥样硬化外，卒中患者还要对高血压进行积极干预。高血压是卒中最主要的独立危险因素，据统计,70%～80%卒中病人都有高血压或高血压病史。即使平时无明显症状的高血压,其发生卒中的机会也比正常人高4倍^[8]。此外，血压每升高20/10 mmHg，心血管疾病发病的危险性即增高一倍^[9]。

     周玉杰教授谈到，减少卒中和心血管疾病发生，进行心脑的“双重保护”，均要以降压治疗为基础。医学研究会试验(MRC)的临床研究证实，65～74岁老年高血压治疗后，脑卒中发生率及死亡率均减少25%^[10]。 UKPDS研究结果显示，血压降低10/5mmHg则大血管病变降低34%^[11]

     在2007年欧洲高血压指南中，明确了降压治疗对于卒中患者的重要性。指南指出对于卒中患者，降压治疗能显著降低卒中复发，同时也降低与心脏事件相关的风险。因此，合并卒中高血压患者的目标血压应小于130/80mmHg。

     周玉杰教授指出，为了达到这一目标血压，目前越来越多的医生推荐强化降压治疗方案，从而及早控制血压，达到最大程度预防卒中复发和降低心血管发病和死亡率的治疗目标。


参考文献

［1］ Euro Heart J.2008,29 :1605,Can J of Cardiol.2008,24 :705
［2］ Dhamoon MS,et al., Neurology 2006;66:641–646.
［3］ Steg PG, et al., JAMA 2007;297: 1197–1206.
［4］ Adams RJ,et al. Stroke. 2008;39:1647-1652.
［5］ Ness J, Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1999;47(10):1255-6.
［6］ WHO MONICA项目报告
［7］ Dagenais GR, et al.Lancet. 2006 Aug 12;368(9535):581-8.
［8］ 高血压脑卒中的研究，孙宁玲，医学论文网
          http://www.yxlw.org/html/sw/20090420/21700_2.html
［9］ 高血压诊断和治疗的新观点; 严晓伟; 中国处方药; 2006年07期
［10］ The MRC working party.MRC trial of treatment of mild hypertension,principal
           results.BMJ,1985,291∶97.
［11］ 迟家敏，《糖尿病是冠心病等危症的临床意义》，《中国心血管杂志》2007年8月12卷4期